第24回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム参加申し込み

※　朝食・昼食・夕食、宿泊の要・不要にかかわらず、参加費は、事前申込みの場合、一律25,000円（6月以降は30,000円）です。
※　スケジュールの詳細は、未定です。
※　一般演題は、6月14日までに申込をお願いします。
※　参加費は、5月31日までに振込みをお願いします。

  1. 申込の種類：
  2. 氏　名　：
  3. ふりがな：
  4. 性別 男 女
  5. 所属：
  6. 連絡先：
    郵便番号：
    住所：（必ず記入してください）

    電話番号：
    ファックス番号：
    (必須)Ｅメール： （必ず記入してください）


  7. 演題発表の有無：
  8. 演題名：
  9. 発表者氏名：代表発表者の前に◯印をつけて下さい（◯印のない場合は、最初の方を演者としてプログラムを編集します）。
    所属は略称を用いて記載して下さい。例）東大、感染研、JRA総研、○○衛研


  10. 参加の申し込み：参加費は、事前申込は、25,000円（5月31日までに振込みをお願いします）です。6月1日以降は、30,000円です。当日現金払いは、33,000円です。宿泊されない場合は、５千円引きとさせていただきます。

    振込先：
    三菱UFJ銀行　大山（おおやま）支店（店番号：187）
    普通口座：0027043
    口座名：インフルエンザ研究者交流の会 　黒田和道

    （朝食・昼食・夕食（意見交換会費用を含む）、宿泊が不要であっても参加費は変りません。準備の都合上、数を確認する必要がありますのでお答え下さい）
  11. 2日夕食
  12. 3日昼食
  13. 3日夕食
  14. 4日昼食
  15. 通信欄：参加人数によっては相部屋をお願いする方が出て来ます。
    相部屋でも良い方、相手の希望などがある方は書いて下さい。
    その他、事務局宛への要望があれば、お書きください。