第25回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム参加申し込み



※ 参加費(2万円)、宿泊費(2泊で1万円)、意見交換会参加費(1千円)は、3月31日までに振込みをお願いします。


  1. 申込の種類: (演題申込の場合は、「演題申込」を選んで下さい。)
  2. 氏 名 :
  3. ふりがな:
  4. 性別
  5. 所属:
  6. 連絡先:
    郵便番号:
    住所:(必ず記入してください。演題申込の場合は、「演題申込」と記入して下さい)

    電話番号:
    ファックス番号:
    (必須)Eメール: (必ず記入してください)



  7. 筆頭発表者としての演題発表の有無:
  8. 演題名:
  9. 発表者氏名と所属:代表発表者の前に◯印をつけて下さい(◯印のない場合は、最初の方を演者としてプログラムを編集します)。
    所属は略称を用いて記載して下さい。例)東大、感染研、JRA総研、○○衛研



  10. 参加の申し込み:事前申込の場合、31,000円3月31日までに振込みをお願いします)です。
    内訳:事前振込の参加費 20,000円、宿泊費10,000円(2泊で朝食付き)、意見交換会参加費1,000円

    振込先:
    三菱UFJ銀行 大山(おおやま)支店(店番号:187)
    普通口座:0027043
    口座名:インフルエンザ研究者交流の会  黒田和道

    朝食・昼食・夕食(意見交換会費用を含む)、宿泊が不要の場合、1泊につき5千円引き、意見交換会不参加の場合は、1千円引きとして計算して下さい。
    準備の都合上、数を確認する必要がありますのでお答え下さい)
  11. 6月2日:宿泊 (宿泊の場合;5,000円)
  12. 6月3日:宿泊 (宿泊の場合;5,000円)
  13. 宿泊タイプ
  14. 意見交換会 (参加の場合;1,000円)
  15. 4月1日以降は、参加費を25,000円(ホテルにあきがあれば、1泊5,000円、意見交換会1,000円はそのままです)とさせていただきます。
  16. 通信欄:参加人数によっては相部屋をお願いする方が出て来ます。
    相部屋でも良い方、相手の希望などがある方は書いて下さい。
    その他、事務局宛への要望があれば、お書きください。